Al comienzo de la entrevista clínica, quedó patente que Kim, de 23 años de edad, no estaba satisfecha con su vida. Cuando se le preguntó qué es lo que más le gustaría que cambiara, Kim exclamó: "Usted es el médico, ¡c´mo quiere que yo lo sepa!". A medida que la entrevista iba transcurriendo, se estableció un patrón básico. Kim se extendía en exceso acerca de todo lo irrelevante para el proceso de tratamiento, y muy poco acerca de lo relevante.

Sus alegaciones de ignorancia sobre sus problemas acabaron demostrando ser un modo de actuación. n cuanto el médico le ofrecía alguna interpretación a sus problemas, Kim afirmaba que no podía ser el caso, o daba información biográfica contradictoria a la que habia aportado anteriormente, además de reprochar al médico: "supongo que usted no puede entenderme mejor de lo que lo hacen los demás". A veces tenía una expresión claramente malhumorada; otras, ocultaba su actitud de oposición tras una sonrisa.

Puesto que Kim sentía una clara ambivalencia respecto a la terapia, fue importante determinar si algo la había obligado a solicitarla. En ese momento, sus gestos y comportamientos cambiaron de repente. Reconoció que no era demasiado feliz y suponía que acudía a terapia para "compensar el hecho de tener tan mal genio". Cuando Kim controló algo más sus emociones y aflojó un poco su resistencia, afirmó que para ella era primordial mejorar la relación con su marido. Afirmaba que necesitaba más espacio emocional, "debo estar volviendome loca, pero yo soy así", decía. "Es un maldito controlador, es tan idiota que ni si quiera lo sabe y yo estoy resentida por ello. No me valora y no me entiende, tan solo quiere que finja ser amable", prosiguió con un a clara hostilidad. "Soy como sería cualquier otra persona si no se sintiera atada al protocolo social y a la falsa cortesía. ¡Y él parecía tan encantador y cariñoso al principio!".

Cuando se le pregunta por sus relaciones familiares, Kim señala que siempre fueron un problema, excepto cuando era muy pequeña. De niña, la consideraban adorable y encantadora. En las reuniones familiares, su madre y su padre alardeaban de ella y se referían a ella como "nuestro orgullo y alegría". Pero a los 10 años su vida cambió. Su madre se quedó embarazada, y anunció que debido a que Kim se estaba convirtiendo en una mujer, a partir de entonces debería dedicarse más a la familia limpiando, planchando, cocinando y lavando platos. Cuando no cumplía sus obligaciones, recibía un duro castigo. "Supongo que hicieron lo que pensaban que era bueno para mi", reflexiona Kim, "pero lo que ellos pensaron que era lo correcto me convirtió en una esclava, mientras trataban a mi hermana como a una diosa. Ella no tenía que hacer nada. Aunque yo me desquitaba. Sabía justo dónde cometer un error".

Según parece, Kim es incapaz de darse cuenta de la relación que existe entre sus primeros años de desarrollo y los problemas que tiene en la actualidad en su matrimonio. Cada vez que se le pregunta algo, incluso aunque favorezca a su plan general, muestra una gran resistencia y se pone a la defensiva. Hacia el final, la sesión degeneró en una "sesión de quejas", ya que Kim se negaba a reconocer sus propios problemas. Los demás son los controladores y ella solo reacciona ante tales injusticias. Al final de la entrevista, pregunta en un tono encubertamente acusador: "se supone que me tendría que encontrar mejor, ¿no es así?".


Trastornos de la personalidad en la vida moderna. Theodore Millon

Se trata de una mujer que, próxima a los 50 años de edad, realizó una sobreingesta medicamentosa. Después de recuperarse, confesó a su médico de cabecera que desde hacía 18 meses su marido había empezado a mostrarse cada vez más celoso y a acusarla de infidelidad. Últimamente sus acusaciones resultaban totalmente irracionales y le recriminaba tener múltiples amantes, levantarse de la cama por la noche para acostarse con ellos y comunicarse mediante luces y espejos. Interpretaba las llamadas telefónicas que se equivocaban de número como pruebas "evidentes" de intentos de comunicación, y creía que los coches que cruzaban  de noche su domicilio hacían destellos de luces como señales para ella. Colocó cinta adhesiva y cerraduras en todas las ventanas y puertas, y midió cuidadosamente la posición de todos los muebles de la casa. Cualquier cambio que detectaba desembocaba en una retahíla de acusaciones de infidelidad. Se negaba a aceptar cigarrillos o cualquier tipo de comida que procediera de ella. Durante todo este tiempo su marido nunca intentó agredirla físicamente, y su actividad sexual se mantuvo al ritmo habitual; pero el hombre estaba cada vez más perturbado y abatido y llegó a perder unos 7 kg.

La mujer se sentía tan desdichada por el comportamiento de su marido que llegó a plantearse la separación, pero temía que éste reaccionara de forma violenta. Reconocía que la sobreingesta de fármacos había sido un "grito de ayuda".

El marido fue requerido para una valoración psiquiatrica y se mostró colaborador y dispuesto. Ofrecía explicaciones similares a las de su esposa, aunque advirtiendo que estaba totalmente convencido de su infidelidad. A pesar de su vehemencia y su creencia irrebatible en todas las "pruebas", parecía tener alguna conciencia de que algo fallaba en él. La entrevista con una hija de la pareja que vivía con ellos corroboró la inocencia de la madre y la irracionalidad del padre.

El matrimonio se había mantenido estable hasta el inicio de la problemática actual, aunque cabe señalar que durante su juventud el marido había consumido grandes cantidades de alcohol, llegando a agredir en ocasiones a su esposa. Hacia los 35 años de edad había dejado de beber en exceso y de atacar físicamente a su mujer, mostrándose a partir de entonces como un marido bueno y responsable. Por otra parte, nunca había tomado drogas. Su mujer le describía como una persona "testaruda", pero por lo general no discutían más de la cuenta ni nunca había dado muestras de celos. Habia ido a la escuela hasta el séptimo curso; probablemente su capacidad intelectual se situaba en la zona media-baja de la normalidad. Entre sus antecedentes familiares destacaban varios casos de alcoholismo, aunque ningún otro tipo de trastorno mental.

DSM-IV-TR. LIBRO DE CASOS
SPITZER, ROBERT L.; GIBBON, MIRIAM; SKODOL, ANDREW E.; WILLIAMS, JANET B. W.; FIRST, MICHAEL B.

Se trata de una estudiante graduada, de 25 años de edad, que pidió consulta debido a síntomas depresivos y problemas matrimoniales. La paciente llevaba casada 5 años, durante los cuales tanto ella como su marido iban al instituto. Durante los últimos 3 años su rendimiento había sido claramente superior al de su pareja, y ella atribuía este hecho a sus frecuentes e intensas discusiones. Constató que el hecho de que su marido le gritara o le pegara en algún ataque de ira le producía una sensación de excitación sexcual. En ocasiones le provocaba hasta que éste accedía a tener relaciones secuales de una forma brutal, como si la estuviera violando.
La paciente experimentaba esta brutalidad y esta sensación de ser castigada como sexualmente excitante.

Un año antes de la consulta, la paciente había empezado a finalizar las discusiones saliendo violentamente de su casa. En una de estas ocasiones decidió entrar en un "bar de solteros", entabló relaciones con un hombre y le convenció para que le pegara como parte del juego sexual. Constató que aquel "castigo" le resultaba excitante sexualmente, y después de aquello empezó a tener fantasías de estar siendo pegada mientras se masturbaba hasta el orgasmo. La paciente descubrió entonces que disfrutaba recibiendo castigos físicos de hombres desconocidos más que con cualquier otro estímulo sexual. Al ser sacudida o pegada, el juego sexual e incluso la calidad de los orgasmos eran lo más placentero, con diferencia, que había experimentado en toda su vida.

En cualquier caso, estas preferencias sexuales no constituían el motivo de consulta. Se quejaba de ni poder vivir sin su marido, aunque tampoco podia vivir con él. Tenía fantasías relacionadas con el suicidio que emanaban del miedo a que él la abandonara.

Reconocía que su conducta sexual resultaba peligrosa para sí misma y se sentía avergonzada de ella. Desconocía las posibles razones que se ocultaban detrás de sus necesidades sexuales y no estaba segura de someterse a tratamiento debido a que le reportaban mucho placer.

DSM-IV-TR. LIBRO DE CASOS
SPITZER, ROBERT L.; GIBBON, MIRIAM; SKODOL, ANDREW E.; WILLIAMS, JANET B. W.; FIRST, MICHAEL B.

James es un chico de 15 años, el segundo de tres hermanos, con una larga historia de retraso o desarrollo anormal. Sus padres hicieron que lo evaluaran porque su comportamiento iba empeorando. Después de unos 2 años, aproximadamente, de esa evaluación, James se ha ido volviendo cada vez más rígido e inflexible y su insistencia en llevar a cabo las rutinas causa muchos problemas. No tiene verdaderos amigos y presenta gran cantidad de idiosincrasias.
Repite una y otra vez determinadas frases de la televisión y está fascinado con los trocitos de cuerda e hilitos. Ha recogido cantidades considerables de esos objetos, e insiste en llevarlos consigo. Cualquier intento por apartarle de ese interés insólito hace que se agite con períodos de temblores corporales o sacudidas de cabeza.

En el examen, James presenta un patrón anormal de interacción social, con escaso contacto ocular y mostrándose relativamente desinteresado en las relaciones sociales. No utiliza expresiones faciales, gestos o posturas corporales para regular la interacción y carece de reciprocidad emocional. Sus padres refieren que tiene grandes problemas para mantener una conversación y que sólo le interesa comentar algunos programas de televisión y su colección de cuerdas. Su lenguaje es estereotipado y repetitivo, de carácter monótono. Sus padres dicen también que cuando el chico está excitado, presenta algunos comportamientos estereotipados y que tiende a adherirse a varias rutinas no funcionales (p.ej., siempre da tres vueltas alrededor de la silla antes de sentarse en ella, práctica observada por el clínico durante la evaluación).
Su área afectiva está altamente constreñida, y su capacidad de introspección y razonamiento es escasa. No se observan ideas delirantes, alucinaciones ni otros fenómenos psicóticos.

James nació en una familia trabajadora después de un embarazo y parto normales. Según su madre, de niño era poco exigente y relativamente tranquilo y, desde las primeras semanas de vida, parecía "diferente". Al contrario de sus dos hermanos, James parecía estar menos interesado en la interacción social. Los cambios motores importantes tuvieron lugar en el momento esperado, pero el desarrollo del lenguaje se retrasó de manera significativa. LLegó a pensarse que James era sordo, pero una audiometría indicó que, en principio, no había alteraciones en su oído. Aunque inicialmente su pediatra afirmaba que era un "hablante tardío", sus padres continuaron preocupándose y a los 36 meses de edad buscaron una nueva evaluación.
En las pruebas, James demostró dispersión en las habilidades de desarrollo con un retraso grave en el lenguaje y en las habilidades cognoscitivas mediadas por el lenguaje, aunque estaba muy cerca del nivel de su edad en algunas habilidades motoras y cognoscitivas no verbales. James decía solo unas cuantas palabras simples que utilizaba para hacer peticiones de comida en lugar de utilizarlas para el contacto social. Era incapaz de seguir órdenes simples y tenía grandes dificultades en tareas que implicaban la imitación.
Destacaba la intolerancia a los cambios. Por ejemplo, insistía en que sus padres siguiera exactamente la misma rutina al irse a dormir cada noche y se agitaba sobremanera si aparecía cualquier  cambio en el patrón habitual. También era muy sensible al entorno inanimado, de manera que, aunque con frecuencia parecía que casi no recordara la voz de su madre, podía sentirse aterrado cuando oía la aspiradora. Su juego consistía en la manipulación de objetos simples con una perseverancia considerable. Una extensa evaluación médica mostró un electroencefalograma y una tomografia computarizada normales. El análisis genético y de cromosomas también fue normal. Como antecedente familiar sólo se detectó, en su hermano mayor, un retraso del habla mucho menos grave.

Como resultado de esta evaluación, a los 3 años se le diagnosticó Autismo infantil. Comenzó un programa intensivo de intervención temprana que le aportó cierta mejoría, sobre todo en términos de vocabulario expresivo. Sin embargo, su habla se caracterizaba por ecolalia, su literalidad extrema y una voz monótona. James tenía problemas con el lenguaje en situaciones sociales.

Durante la edad escolar, el chico adquirió habilidades sociales más diferenciadas, aunque también desarrolló varias conductas autoestimuladoras, básicamente temblores corporales y golpes de cabeza, así como la afición de coleccionar cuerdas. Aunque seguía siendo extremadamente sensible a los cambios en su entorno y se resistía a ellos, se pudo observar un progreso desigual aunque firme. La evaluación psicológica formal a los 10 años de edad reveló una puntuación de CI situada en el intervalo de ligero retraso, son considerable dispersión en los resultados de los subtests. A los 12 años de edad, sus raros intereses y su dificultad para enfrentarse  con situaciones de cambio había disminuido ligeramente y acudía a algunas clases al día en una escuela pública.

Sin embargo, al inicio de la adolescencia, el comportamiento del chico se deterioró, sobre todo después del inicio de un trastorno convulsivo a la edad de 14 años. Se volvió conductualmente más rígido, retornó a su afición infantil de coleccionar materiales raros, y se le hizo difícil centrarse en actividades educativas o laborales.




DSM-IV-TR: ESTUDIO DE CASOS. GUIA CLINICA PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
de FRANCES, ALLEN y ROSS, RUTH

Peter, el tímido hijo único de unos padres con una escasa escolarización, fue considerado un "niño prodigio" desde sus primeros años de escuela. Siempre había sido empujado por sus padres hacia el éxito, acabó su doctorado en física a los 23 años y era un alumno célebre en su departamento. Sin embargo, las cosas cambiaron. Ocupó varios puestos de nivel intermedio como físico investigador en varias industrias, yendo de una a otra por rencillas y disputas, reclamando que los demás estaban intentando robarle sus ideas.

El padre de Peter también tuvo dificultades considerables en su carrera. Aunque no había recibido una educación formal, tenía gran cantidad de información técnica; trabajaba como asesor para varias empresas, que vieron en alguien con su detallado conocimiento una mente inventiva. Pero estos trabajos no duraron mucho. En menos de un año, dos como máximo, el padre de Peter se alejó de casi todos sus colegas, acusandoles de intentar robarles sus ideas y de no pagarle lo que se merecía. Peter recordó vivídamente las conversaciones en la mesa a la hora de cenar, cuando su padre estaba furioso porque había sido "nuevamente despedido" porque era "demasiado listo para aquel hatajo de tontos".

Siguiendo un patrón similar, la propia arrogancia y el egocentrismo de Peter le estaban causando conflictos con sus supervisores, que pensaban que Peter empleaba demasiado tiempo en sus propios "esquemas secretos" y no el suficiente en el trabajo de la compañia. Cualquiera que hiciera un comentario sobre sus proyectos, aunque fuera de manera constructiva, era tratado con codescendencia. Finalmente, a Peter le asignaron trabajos menos importantes que le hicieron sentir que tanto sus supervisores como sus subordinados se estaban "riendo de él" por no tomárselo en serio.


Casi como venganza, Peter empezó a trabajar en un esquema que "revolucionaría la industria", un nuevo principio termodinámico que, cuando fuera aplicado al mayor producto de la empresa, demostraría ser extremadamente eficiente y económico. Trabajó en privado dirante tanto tiempo como pudo rechazando compartir ninguna de sus ideas con sus "colegas renegados". Después de varios meses de lo que los demás consideraban "una idea brillante", presentó sus planes al presidente de la compañía. Aunque era brillante, el plan no tenía en cuenta ciertos hechos obvios y simples de lógica y economía.

Cuando supo que el plan había sido rechazado, Peter se retiró a su casa y empezó a beber en exceso. Entonces se obsesionó con nuevas ideas proponiendolas en complicados esquemas y formulas a varios oficiales del gobierno e industriales. Siguieron nuevos rechazos, que le llevaron a mayores esfuerzos para recuperarse. No mucho después, perdió todo control y contacto con la realidad. Durante un breve período de tiempo se convenció de que era Niels Bohr, un famoso físico cuántico. Saber si tales delirios de grandeza podrían ser atribuidos a su problema con la bebida y problemas de personalidad, o se explicaban mejor como un desarrollo de su patrón de personalidad paranoide, era una cuestión fundamental para la evaluación clínica.


Trastornos de la personalidad en la vida moderna. Theodore Millon & Roger Davis