miércoles, 18 de agosto de 2010
Caso 8: Sr. P, 46 años
17:54 | Publicado por
Keziah Mason |
El Sr. P es un fontanero de 46 años que acude a consulta a raíz de la insistencia de su mujer, una camarera de 32 años extremadamente atractiva, que está aterrorizada por sus estallidos temperamentales. El Sr. P y su esposa llevan 4 años felizmente casados e incluso están planteándose la posibilidad de tener hijos. El Sr. P ama con locura a su joven y bella esposa pero está preocupado por hacerse viejo, temiendo perder sus capacidades físicas y no ser capaz de conservar el afecto de su mujer. A menudo tiene la sensación de que su esposa se está cansando de él y se siente muy celoso de los hombres con los que ella se relaciona en su trabajo. Al Sr. P. le gustaría que cambiara su ocupación, aunque en el restaurante de lujo en que está empleada gane más dinero del que podría lograr haciendo cualquier otro trabajo.
La esposa del Sr. P refiere que su matrimonio ha sido feliz a pesar de discusiones ocasionales y que no hay ningún motivo que justifique los celos de su esposo, pero que «si sigue mostrando esta agresividad tendré que dejarle». Dice que, de repente el Sr. P, pierde el control y «se convierte en otra persona». En una ocasión empezó a romper los muebles porque ella llegó a casa un poco más tarde de lo habitual y él estaba convencido de que su mujer había estado con otro hombre. En otra ocasión rasgó la mayoría de su ropa porque vestía de forma excesivamente provocativa. La Sra. P. refiere que, cuando se producen estos episodios no sirve de nada intentar razonar con él o detenerle porque se enciega en esa conducta a pesar de lo que ella diga o haga. El Sr. P está preocupado porque parece que estos episodios se van haciendo cada vez más frecuentes. Dice que recuerda todo lo que hace durante estos episodios y que después siente un tremendo remordimiento y le parece increible que lo haya hecho, pero que cuando uno de esos «arrebatos» se apodera de él, «es incapaz de contenerse». Ni el Sr. P ni su esposa beben alcohol, ni utilizan otro tipo de sustancias.
La esposa del Sr. P refiere que su matrimonio ha sido feliz a pesar de discusiones ocasionales y que no hay ningún motivo que justifique los celos de su esposo, pero que «si sigue mostrando esta agresividad tendré que dejarle». Dice que, de repente el Sr. P, pierde el control y «se convierte en otra persona». En una ocasión empezó a romper los muebles porque ella llegó a casa un poco más tarde de lo habitual y él estaba convencido de que su mujer había estado con otro hombre. En otra ocasión rasgó la mayoría de su ropa porque vestía de forma excesivamente provocativa. La Sra. P. refiere que, cuando se producen estos episodios no sirve de nada intentar razonar con él o detenerle porque se enciega en esa conducta a pesar de lo que ella diga o haga. El Sr. P está preocupado porque parece que estos episodios se van haciendo cada vez más frecuentes. Dice que recuerda todo lo que hace durante estos episodios y que después siente un tremendo remordimiento y le parece increible que lo haya hecho, pero que cuando uno de esos «arrebatos» se apodera de él, «es incapaz de contenerse». Ni el Sr. P ni su esposa beben alcohol, ni utilizan otro tipo de sustancias.
Estudio de casos: Guia Clinica para el diagnostico diferencial; Escrito por Allen Frances, Ruth Ross, R. Ross
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Caso 7: Harry G., 57 años
El señor G. era más bien bajo, delgado y bastante bien parecido pero algo ojeroso con apariencia tensa e indecisa en la primera entrevista con su médico. Hacía varias semanas que estaba sin trabajo, ya que la fábrica en la que había trabajado durante los últimos 15 años había cerrado. Parecía menos desanimado por la pérdida de su empleo que por el disgusto de su mujer desde que había decidido estar en casa «hasta que salga algo». Ella pensó «debe de estar enfermo» e insitió en que visitara a un médico. La siguiente descripción proviene de la recopilación de varias entrevistas:
El señor G. había nacido en Europa, era el hermano mayor y el único varón de una familia de seis hijos. Como era costumbre en su grupo étnico, el hijo mayor fue mimado y sobreprotegido. Su madre le protegía, evitandole esfuerzos y limitando sus responsabilidades; de hecho, ella le privó de su desarrollo en muchas de las habilidades físicas ordinarias y responsabilidades que la mayoría de chicos aprenden en el curso de su crecimiento. Fue tratado como si fuera una reliquia de la familia, como una estatua frágil que se tenía que guardar en una vitrina y no tocarlo nunca por miedo a que se rompiera. Siendo como era menudo y no asertivo por naturaleza, aceptó la confortabilidad de este rol de una manera callada y sumisa.
Su vida transcurrió sin incidentes hasta que le llamaron para el servicio militar. A pesar de todo tipo de maniobras por parte de su madre, fue llevado al campamento, sacándole literalmente de su casa. No pasó más de una semana, durante la cual él experimentó una angustia considerable, hasta que su hermana mayor sobornó a un guardia para entrar en el campamento y se lo llevó a casa de un familiar que vivía alejado. Los registros del Gobierno, en cuya armada él tenía que servir, estaban tan desorganizados que fue capaz de volver a su casa varios meses después sin que los oficiales se dieran cuenta de la falta de cumplimiento de sus obligaciones militares.
Sus padres le organizaron un matrimonio. Su mujer era robusta, trabajaba como costurera, cuidaba de su casa y le crió cuatro hijos. El señor G. realizó una serie de trabajos ocasionales en el taller de sastrería de su padre. Su madre se encargó de que no tuviera que hacer un trabajo duro o sucio, sólo ayudar o controlar a los otros empleados. Como consecuencia, el señor G. no aprendió ninguna de las técnicasdel trabajo de sastrería.
Poco antes del inicio de la segunda guerra mundial, el sñor G. visitó a dos de sus hermanas que previamente habían emigrado a Estados Unidos; cuando se iniciaron las hostilidades en Europa no fue capaz de regresar a casa. Todos los miembros de su familia, a excepción de su hijo menor, perecieron en la guerra.
Durante los siguientes años obtuvo un empleo en una factoría textil de sus cuñados. De nuevo sirvió de auxiliar, no de obrero cualificado. Aunque él era un desastre, mantuvo una actitud amistosa y de ayuda con sus compañeros, contentándolos y yéndoles a buscar bocadillos, café o cigarros.
Se casó de nuevo con una mujer maternal y trabajadora que aportaba la mayoría de los ingresos familiares. Poco después, el hijo de su primera mujer emigró al país. Aunque su hijo tenía sólo 19 años, se encontró pronto dirigiendo los asuntos de su padre.
El señor G. nunca se preocupó por su fallo en madurar y pareció contentarse con que los demás le cuidaras aunque esto significara verse humillado y ridiculizado de manera ocasional. Su dificultad actual se inició cuando la fábrica cerró. Faltándole las capacidades de un trabajador cualificado y la iniciativa para obetener un nuevo puesto de trabajo, se «decidió» a quedarse en casa, satisfecho de depender de los demás.
La personalidad y sus trastorno, Theodore Millon y George S. Everly, Jr.
El señor G. había nacido en Europa, era el hermano mayor y el único varón de una familia de seis hijos. Como era costumbre en su grupo étnico, el hijo mayor fue mimado y sobreprotegido. Su madre le protegía, evitandole esfuerzos y limitando sus responsabilidades; de hecho, ella le privó de su desarrollo en muchas de las habilidades físicas ordinarias y responsabilidades que la mayoría de chicos aprenden en el curso de su crecimiento. Fue tratado como si fuera una reliquia de la familia, como una estatua frágil que se tenía que guardar en una vitrina y no tocarlo nunca por miedo a que se rompiera. Siendo como era menudo y no asertivo por naturaleza, aceptó la confortabilidad de este rol de una manera callada y sumisa.
Su vida transcurrió sin incidentes hasta que le llamaron para el servicio militar. A pesar de todo tipo de maniobras por parte de su madre, fue llevado al campamento, sacándole literalmente de su casa. No pasó más de una semana, durante la cual él experimentó una angustia considerable, hasta que su hermana mayor sobornó a un guardia para entrar en el campamento y se lo llevó a casa de un familiar que vivía alejado. Los registros del Gobierno, en cuya armada él tenía que servir, estaban tan desorganizados que fue capaz de volver a su casa varios meses después sin que los oficiales se dieran cuenta de la falta de cumplimiento de sus obligaciones militares.
Sus padres le organizaron un matrimonio. Su mujer era robusta, trabajaba como costurera, cuidaba de su casa y le crió cuatro hijos. El señor G. realizó una serie de trabajos ocasionales en el taller de sastrería de su padre. Su madre se encargó de que no tuviera que hacer un trabajo duro o sucio, sólo ayudar o controlar a los otros empleados. Como consecuencia, el señor G. no aprendió ninguna de las técnicasdel trabajo de sastrería.
Poco antes del inicio de la segunda guerra mundial, el sñor G. visitó a dos de sus hermanas que previamente habían emigrado a Estados Unidos; cuando se iniciaron las hostilidades en Europa no fue capaz de regresar a casa. Todos los miembros de su familia, a excepción de su hijo menor, perecieron en la guerra.
Durante los siguientes años obtuvo un empleo en una factoría textil de sus cuñados. De nuevo sirvió de auxiliar, no de obrero cualificado. Aunque él era un desastre, mantuvo una actitud amistosa y de ayuda con sus compañeros, contentándolos y yéndoles a buscar bocadillos, café o cigarros.
Se casó de nuevo con una mujer maternal y trabajadora que aportaba la mayoría de los ingresos familiares. Poco después, el hijo de su primera mujer emigró al país. Aunque su hijo tenía sólo 19 años, se encontró pronto dirigiendo los asuntos de su padre.
El señor G. nunca se preocupó por su fallo en madurar y pareció contentarse con que los demás le cuidaras aunque esto significara verse humillado y ridiculizado de manera ocasional. Su dificultad actual se inició cuando la fábrica cerró. Faltándole las capacidades de un trabajador cualificado y la iniciativa para obetener un nuevo puesto de trabajo, se «decidió» a quedarse en casa, satisfecho de depender de los demás.
La personalidad y sus trastorno, Theodore Millon y George S. Everly, Jr.
Caso 6: Mujer de 62 años
RESUMEN:
INTRODUCCIÓN:
Se presenta un caso clínico de una paciente con ideación suicida recurrente, para tratar de forma concreta los puntos básicos en la evaluación y tratamiento de este tipo de pacientes, un tipo de pacientes frecuentes en las urgencias psiquiátricas. Convendría en primer lugar diferenciar entre los siguientes términos que nos pueden llevar a confusión. En primer lugar, Suicidio se refiere a la muerte que resulta de un acto suicida; Intento suicida sería cualquier acto suicida cuyo resultado no fue la muerte y por último Ideación suicida concierne a los pensamientos, planteamientos o deseos de cometer un suicidio. El sujeto puede tener distintas formas de presentación de la Ideación suicida: sin planteamiento de acción, con un método inespecífico o indeterminado, con un método específico pero no planificado o bien, con un plan suicida que incluye elección de un método específico, un lugar determinado y toma precauciones para no ser descubierto.
Mujer de 62 años que ingresa en una Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos tras realizar un intento de autolisis.
Historia biográfica
Se trata de una mujer de nacionalidad española, casada, con varios intentos de separación del marido y con dos hijos. Es ama de casa, ha realizado trabajos no cualificados. Obtuvo el Graduado Escolar.
Antecedentes personales médicos
Alergia a la penicilina. Fumadora de 10 cigarrillos/día. Hipoxia neonatal, desarrollo psicomotor normal. Fibromialgia. Artrosis rodillas.
Antecedentes personales psiquiátricos
Es diagnosticada de síndrome depresivo y ansiedad hace unos 20 años. Presenta un episodio hipertímico tras su segunda separación matrimonial transitoria. En este episodio la familia refería cambios de conducta del tipo: consumo excesivo de bebidas energéticas, chateo muy frecuente y gastos económicos excesivos. Tres años más tarde sufre una metrorragia funcional e inicia tratamiento con anticonceptivos a altas dosis, con empeoramiento del cuadro clínico habitual: ánimo triste, apatía, ansiedad, miedos e ideación autolítica con primer gesto autolítico mediante ingesta medicamentosa y alcohol. Unos meses más tarde ingiere de nuevo psicofármacos con fines autolíticos. En estos intentos autolítiocos se observan rasgos anormales de personalidad en esta paciente. Cinco meses más tarde, se procede a su primer ingreso en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos. El motivo del ingreso es por presentar ideación autolítica persistente tras haber hecho una ingesta de psicofármacos. Se asocia a sintomatología de depresión endógena, crisis de ansiedad diarias, ideación autolitica, fobias de pulsión, rumiaciones obsesivas y rasgos anormales de la personalidad de tipo neurótico, según consta en la historia clínica de la paciente. Existe un deterioro de la vida cotidiana y de las relaciones interpersonales. Es diagnosticada de Distimia y Trastorno neurótico de la personalidad. Dos años más tarde, tras ruptura matrimonial, permanece unos meses con una discreta euforia, posteriormente se mantiene la mayor parte del tiempo deprimida (no disponemos de más datos clínicos al respecto). En este momento se plantea el diagnóstico de Trastorno Bipolar en la Unidad de Salud Mental por la sintomatología depresiva e hipertímica episódica presentadas hasta el momento, junto con la información que aporta la paciente, en cuanto a la posibilidad de un diagnóstico de Trastorno Bipolar en dos de sus hermanas. Durante estos años de seguimiento en la Unidad de Salud Mental acude de forma regular a las consultas con psiquiatría pero de forma irregular a las consultas con psicología hasta cesar éstas últimas por iniciativa propia, comentando que no le gustaban los consejos que le daba el psicólogo.
Antecedentes psiquiátricos familiares
- Padre con alcoholismo y epilepsia.
- Primo hermano fallecido por suicidio mediante precipitación.
- Una hermana diagnosticada de Trastorno de personalidad.
- Otras dos hermanas sintomatología ansiosa o somatoforme y una de ellas, síndrome de colon irritable, en las que posteriormente se establece la impresión diagnóstica de Trastorno Bipolar (no disponemos de informes clínicos).
Enfermedad actual
Realiza nuevo gesto autolítico y es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos y posteriomente en el servicio de Medicina Interna por haber sido encontrada inconsciente en su casa, con varios blisters vacíos de antidepresivos y benzodiacepinas y con 2 botellas de alcohol (whisky y ron). En días previos había avisado de su intención de suicidarse y se encuentraron cartas de despedida en su domicilio. Se solicita interconsulta al servicio de Psiquiatría tras 6 días de ingreso y en aquel momento se constata un ánimo depresivo reactivo a separación matrimonial y pérdida de recursos económicos, sin ideas de autolisis. Se diagnostica de Trastorno Histriónico de la Personalidad y Trastorno distímico. Tres días después del ingreso hospitalario se hace revisión psiquiátrica a nivel ambulatorio, se añade tratamiento con sales de litio 600mg/día, bajo la sospecha de Trastorno Bipolar. Cinco días más tarde, es ingresada en Neurocirugía. El ingreso en este servicio hospitalario es motivado por una lesión craneal derecha penetrante autoprovocada mediante introducción de una punta de broca. Se realiza también múltiples lesiones por abrasión en mama izquierda con el mismo objeto. Se realiza una primera interconsulta al servicio de Psiquiatría 5 días tras la producción de las lesiones y se observa un ánimo deprimido, no ideación autolítica, realizando crítica del gesto autolítico. No se recomienda el ingreso en la Unidad de Psiquiatría en ese momento. Se realiza seguimiento por parte de psiquiatría durante el ingreso hospitalario y en dos días reaparecen las ideas autolíticas, con amenazas de repetir gestos autolíticos y mostrando actitudes histriónicas. Se aconseja traslado a la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica.
Exploración psicopatológica
Consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. Presenta un buen aspecto físico. Se objetiva un contacto pueril y actitud manipulativa durante la entrevista. Refiere apatía y tendencia al llanto, así como astenia. Presenta un estado de ánimo distímico con labilidad afectiva, ideas de minusvalía personal y desesperanza. Existen rumiaciones obsesivas e insomnio crónico. Verbaliza ideas de muerte pero sin planes autolíticos concretos. Se objetivan rasgos de personalidad de tipo neurótico (inseguridad, baja autoestima, dependencia..). No presenta ideación delirante ni alteraciones perceptivas. No refiere síntomas psicóticos de primer rango. No se observan trastornos del movimiento. Juicio de realidad conservado.
Evolución en el ámbito hospitalario
Permanece ingresada durante diez días en la Unidad de Psiquiatría. En los días iniciales, refiere tristeza, aunque objetivamente durante la entrevista no lo aparenta, incluso llega a reírse, e impresiona de estado de ánimo distímico con buena reactividad afectiva. Presenta rumiaciones obsesivas entorno a los problemas de relación con su marido, que reconoce como desencandenante de su situación clínica psiquiátrica, demuestra su necesidad de permanencia a su lado, de miedo a la soledad, de necesidad de aprobación por parte de su marido y de ayuda de otros para la toma de decisiones. Mantiene una actitud pueril y manipulativa la mayor parte del tiempo de estancia hospitalaria, en ocasiones con el fin de evitar la asunción de responsabilidades domésticas y obtener la reconciliación con su marido. En los grupos terapéuticos tiende al egocentrismo en la producción verbal, a centralizar la sesión grupal con quejas somáticas inespecíficas y nada consistentes, mostrando una actitud infantiloide. Realiza continuamente preguntas sobre su tratamiento, insiste en la imposibilidad de poder dormir o reducir su ansiedad con ningún tipo de medicación, terminando en llanto en alguna de estas conversaciones entorno a este tema. Reiterativa con este tema, muy demandante, en ocasiones exigente y controladora. En cuanto a las ideas de muerte, sin planes autolíticos concretos ni estructurados, van desapareciendo progresivamente, realizando una crítica completo del gesto autolítico realizado y verbalizando planes de futuro positivos.
Juicio diagnóstico y tratamiento
En base a la clínica que presenta la paciente, los rasgos de personalidad que destacan y el test de personalidad realizado, se mantiene el diagnóstico de Trastorno distímico y se añade el Trastorno mixto de la personalidad (cluster B y C).
Evolución en el ámbito ambulatorio
La paciente permanece estable tras el alta hospitalaria con el mismo tratamiento farmacológico, excepto las sales de litio que se retiran por un hipotiroidismo yatrógeno. Pasado más de un año la paciente procede a la separación de su marido de forma definitiva. En la consulta de un mes más tarde se encuentra bien de ánimo, tranquila, viviendo sola, saliendo con sus amigas, sin problemas de sueño, disfrutando de sus actividades de ocio, de las relaciones sociales y familiares con sus hijos. Dice no haber tenido ideas de muerte ni de autolisis de forma reciente.
MANEJO ANTE PACIENTE CON IDEACIÓN SUICIDA: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO 11º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis 2010 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2010 Descarga de archivo completo: http://www.psiquiatria.tv/bibliopsiquis/bitstream/10401/1004/4/21cof1145523.pdf
Se trata de una mujer de 62 años en tratamiento psiquiátrico desde los años 90 por cuadro de ansiedad y depresión. Diagnosticada en 2005 de Trastorno distímico, habiendo realizado varios intentos autolíticos, requiriendo en dos ocasiones ingreso en Unidad de Agudos de Psiquiatría y en Medicina Intensiva por intentos autolíticos graves. Ha recibido tratamiento a nivel ambulatorio con distintas benzodiacepinas y antidepresivos y tratamiento psicológico de forma irregular. La paciente presenta rasgos anormales de personalidad que marcan la evolución del trastorno de base (trastorno distímico) y que en ocasiones, hace cuestionarse al terapeuta este diagnóstico y el significado de los diversos intentos de suicidio.
INTRODUCCIÓN:
Se presenta un caso clínico de una paciente con ideación suicida recurrente, para tratar de forma concreta los puntos básicos en la evaluación y tratamiento de este tipo de pacientes, un tipo de pacientes frecuentes en las urgencias psiquiátricas. Convendría en primer lugar diferenciar entre los siguientes términos que nos pueden llevar a confusión. En primer lugar, Suicidio se refiere a la muerte que resulta de un acto suicida; Intento suicida sería cualquier acto suicida cuyo resultado no fue la muerte y por último Ideación suicida concierne a los pensamientos, planteamientos o deseos de cometer un suicidio. El sujeto puede tener distintas formas de presentación de la Ideación suicida: sin planteamiento de acción, con un método inespecífico o indeterminado, con un método específico pero no planificado o bien, con un plan suicida que incluye elección de un método específico, un lugar determinado y toma precauciones para no ser descubierto.
CASO CLINICO
Mujer de 62 años que ingresa en una Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos tras realizar un intento de autolisis.
Historia biográfica
Se trata de una mujer de nacionalidad española, casada, con varios intentos de separación del marido y con dos hijos. Es ama de casa, ha realizado trabajos no cualificados. Obtuvo el Graduado Escolar.
Antecedentes personales médicos
Alergia a la penicilina. Fumadora de 10 cigarrillos/día. Hipoxia neonatal, desarrollo psicomotor normal. Fibromialgia. Artrosis rodillas.
Antecedentes personales psiquiátricos
Es diagnosticada de síndrome depresivo y ansiedad hace unos 20 años. Presenta un episodio hipertímico tras su segunda separación matrimonial transitoria. En este episodio la familia refería cambios de conducta del tipo: consumo excesivo de bebidas energéticas, chateo muy frecuente y gastos económicos excesivos. Tres años más tarde sufre una metrorragia funcional e inicia tratamiento con anticonceptivos a altas dosis, con empeoramiento del cuadro clínico habitual: ánimo triste, apatía, ansiedad, miedos e ideación autolítica con primer gesto autolítico mediante ingesta medicamentosa y alcohol. Unos meses más tarde ingiere de nuevo psicofármacos con fines autolíticos. En estos intentos autolítiocos se observan rasgos anormales de personalidad en esta paciente. Cinco meses más tarde, se procede a su primer ingreso en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos. El motivo del ingreso es por presentar ideación autolítica persistente tras haber hecho una ingesta de psicofármacos. Se asocia a sintomatología de depresión endógena, crisis de ansiedad diarias, ideación autolitica, fobias de pulsión, rumiaciones obsesivas y rasgos anormales de la personalidad de tipo neurótico, según consta en la historia clínica de la paciente. Existe un deterioro de la vida cotidiana y de las relaciones interpersonales. Es diagnosticada de Distimia y Trastorno neurótico de la personalidad. Dos años más tarde, tras ruptura matrimonial, permanece unos meses con una discreta euforia, posteriormente se mantiene la mayor parte del tiempo deprimida (no disponemos de más datos clínicos al respecto). En este momento se plantea el diagnóstico de Trastorno Bipolar en la Unidad de Salud Mental por la sintomatología depresiva e hipertímica episódica presentadas hasta el momento, junto con la información que aporta la paciente, en cuanto a la posibilidad de un diagnóstico de Trastorno Bipolar en dos de sus hermanas. Durante estos años de seguimiento en la Unidad de Salud Mental acude de forma regular a las consultas con psiquiatría pero de forma irregular a las consultas con psicología hasta cesar éstas últimas por iniciativa propia, comentando que no le gustaban los consejos que le daba el psicólogo.
Antecedentes psiquiátricos familiares
- Padre con alcoholismo y epilepsia.
- Primo hermano fallecido por suicidio mediante precipitación.
- Una hermana diagnosticada de Trastorno de personalidad.
- Otras dos hermanas sintomatología ansiosa o somatoforme y una de ellas, síndrome de colon irritable, en las que posteriormente se establece la impresión diagnóstica de Trastorno Bipolar (no disponemos de informes clínicos).
Enfermedad actual
Realiza nuevo gesto autolítico y es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos y posteriomente en el servicio de Medicina Interna por haber sido encontrada inconsciente en su casa, con varios blisters vacíos de antidepresivos y benzodiacepinas y con 2 botellas de alcohol (whisky y ron). En días previos había avisado de su intención de suicidarse y se encuentraron cartas de despedida en su domicilio. Se solicita interconsulta al servicio de Psiquiatría tras 6 días de ingreso y en aquel momento se constata un ánimo depresivo reactivo a separación matrimonial y pérdida de recursos económicos, sin ideas de autolisis. Se diagnostica de Trastorno Histriónico de la Personalidad y Trastorno distímico. Tres días después del ingreso hospitalario se hace revisión psiquiátrica a nivel ambulatorio, se añade tratamiento con sales de litio 600mg/día, bajo la sospecha de Trastorno Bipolar. Cinco días más tarde, es ingresada en Neurocirugía. El ingreso en este servicio hospitalario es motivado por una lesión craneal derecha penetrante autoprovocada mediante introducción de una punta de broca. Se realiza también múltiples lesiones por abrasión en mama izquierda con el mismo objeto. Se realiza una primera interconsulta al servicio de Psiquiatría 5 días tras la producción de las lesiones y se observa un ánimo deprimido, no ideación autolítica, realizando crítica del gesto autolítico. No se recomienda el ingreso en la Unidad de Psiquiatría en ese momento. Se realiza seguimiento por parte de psiquiatría durante el ingreso hospitalario y en dos días reaparecen las ideas autolíticas, con amenazas de repetir gestos autolíticos y mostrando actitudes histriónicas. Se aconseja traslado a la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica.
Exploración psicopatológica
Consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. Presenta un buen aspecto físico. Se objetiva un contacto pueril y actitud manipulativa durante la entrevista. Refiere apatía y tendencia al llanto, así como astenia. Presenta un estado de ánimo distímico con labilidad afectiva, ideas de minusvalía personal y desesperanza. Existen rumiaciones obsesivas e insomnio crónico. Verbaliza ideas de muerte pero sin planes autolíticos concretos. Se objetivan rasgos de personalidad de tipo neurótico (inseguridad, baja autoestima, dependencia..). No presenta ideación delirante ni alteraciones perceptivas. No refiere síntomas psicóticos de primer rango. No se observan trastornos del movimiento. Juicio de realidad conservado.
Evolución en el ámbito hospitalario
Permanece ingresada durante diez días en la Unidad de Psiquiatría. En los días iniciales, refiere tristeza, aunque objetivamente durante la entrevista no lo aparenta, incluso llega a reírse, e impresiona de estado de ánimo distímico con buena reactividad afectiva. Presenta rumiaciones obsesivas entorno a los problemas de relación con su marido, que reconoce como desencandenante de su situación clínica psiquiátrica, demuestra su necesidad de permanencia a su lado, de miedo a la soledad, de necesidad de aprobación por parte de su marido y de ayuda de otros para la toma de decisiones. Mantiene una actitud pueril y manipulativa la mayor parte del tiempo de estancia hospitalaria, en ocasiones con el fin de evitar la asunción de responsabilidades domésticas y obtener la reconciliación con su marido. En los grupos terapéuticos tiende al egocentrismo en la producción verbal, a centralizar la sesión grupal con quejas somáticas inespecíficas y nada consistentes, mostrando una actitud infantiloide. Realiza continuamente preguntas sobre su tratamiento, insiste en la imposibilidad de poder dormir o reducir su ansiedad con ningún tipo de medicación, terminando en llanto en alguna de estas conversaciones entorno a este tema. Reiterativa con este tema, muy demandante, en ocasiones exigente y controladora. En cuanto a las ideas de muerte, sin planes autolíticos concretos ni estructurados, van desapareciendo progresivamente, realizando una crítica completo del gesto autolítico realizado y verbalizando planes de futuro positivos.
Juicio diagnóstico y tratamiento
En base a la clínica que presenta la paciente, los rasgos de personalidad que destacan y el test de personalidad realizado, se mantiene el diagnóstico de Trastorno distímico y se añade el Trastorno mixto de la personalidad (cluster B y C).
Evolución en el ámbito ambulatorio
La paciente permanece estable tras el alta hospitalaria con el mismo tratamiento farmacológico, excepto las sales de litio que se retiran por un hipotiroidismo yatrógeno. Pasado más de un año la paciente procede a la separación de su marido de forma definitiva. En la consulta de un mes más tarde se encuentra bien de ánimo, tranquila, viviendo sola, saliendo con sus amigas, sin problemas de sueño, disfrutando de sus actividades de ocio, de las relaciones sociales y familiares con sus hijos. Dice no haber tenido ideas de muerte ni de autolisis de forma reciente.
DISCUSIÓN: Se ha comentado un cuadro clínico que inició en sus primeros años con clínica claramente depresiva y posteriormente hipertímica ocasionalmente. Los episodios hipertímicos no requirieron ingreso hospitalario, no se llegaron a constatar por parte de un terapeuta, por lo que no tenemos suficientes datos ni personales ni familiares que apoyen un diagnóstico con certeza de Trastorno Bipolar, por lo que se mantiene el de Trastorno distímico por cumplir criterios diagnósticos. En cuanto a los rasgos de personalidad, destacando únicamente en el Inventario Clínico Multiaxial de Millon III el trastorno dependiente de personalidad, se objetivan durante los ingresos hospitalarios rasgos de personalidad de tipo histriónico y obsesivo. Nuestra paciente realiza numerosos intentos de autolisis y algunos de ellos de relevante gravedad (alta letalidad), como fue el último intento de autolisis con la introducción de una punta de broca en el cráneo. Hay que tener en cuenta el verdadero significado e intencionalidad de cada intento de autolisis aun con una alta letalidad de éste, así como el resto de factores como preaviso del intento de autolisis, la planificación previa, el carácter impulsivo del intento de autolisis, etc. Es importante, como vemos en nuestra paciente, la existencia o no de un acontecimiento vital estresante como desencadenante de la ideación autolítica, que habitualmente son los conflictos de pareja, y el consecuente cambio de las circunstancias en el entorno familiar tras cada intento de suicidio. Hay que destacar el antecedente previo de suicidio en un familiar, como posible método de afrontamiento de situaciones difíciles aprendido en el medio familiar y a nivel personal para solucionar sus conflictos conyugales. A nivel terapéutico, se intentó hacer hincapié en identificar y modificar las estrategias habituales de la paciente para el afrontamiento de situaciones difíciles, potenciar su autoestima, reestructurar ideas distorsionadas y enseñar cómo controlar la impulsividad y ansiedad.
MANEJO ANTE PACIENTE CON IDEACIÓN SUICIDA: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO 11º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis 2010 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2010 Descarga de archivo completo: http://www.psiquiatria.tv/bibliopsiquis/bitstream/10401/1004/4/21cof1145523.pdf
Caso 5: John Marshall, 32 años
John Marshall, blanco, soltero y de 32 años de edad, fue enviado para una exploración psiquiátrica por el tribunal de menores antes de determinar sus derechos de paternidad sobre su hijo de 7 años de edad, Richard. Los servicios de protección de menores habían tratado el caso del Sr. Marshall durante 7 años, período en el que él se había saltado las normas. Durante este tiempo había sido denunciado una vez por abuso físico de un menor (aunque no se trataba de su hijo) y dos veces por abusar de su mujer. No tenía otros problemas judiciales.
Los servicios de protección de menores empezaron a trabajar con el Sr. y la Sra. Marshall cuando su hijo todavía vivía con ellos. No obstante, cuando el niño tenía 3 años empezó a tener miedo al agua, se constató que no le habían educado en materia de higiene, se mostraba extremadamente retraído, incapaz de jugar y tenía lesiones en ambos nervios ópticos, sospechándose que había sido repetida y severamente maltratado de pequeño. Actualmente, el niño es legalmente ciego. A los 3 años de edad, Richard fue remitido a una familia adoptiva. Se descubrió que su padre natural le había encerrado muchas veces en el lavabo y durante muchas horas, y que éste había impedido a su mujer que tuviera cuidado del niño.
Puesto que Richard fue asignado a una familia adoptiva, se esperaba que su padre le ayudara económicamente. El Sr. Marshall tiene un empleo estable, pero no ha pagado ningún gasto a su hijo ni nunca le ha comprado un regalo. Se sabe que dispone de algunos ingresos extra, pero suele gastarlo en revistas, como por ejemplo, el soldado de la fortuna, o en cultivar directamente su interés por las artes marciales. Está fascinado por las pistolas, navajas y otras armas, que describe como «los instrumentos de su status». Siente devoción por estos «juguetes» y refiere que «le suben la adrenalina». Tiene fantasías de llegar a ser un mercenario e incorporarse en la Legión Extranjera.
El Sr. Marshall admite sin reparos haber pegado a dos niños, de 6 y 7 años respectivamente, a los cuales debía en teoría cuidar, pero a quienes en cambio apaleaba y producía hematomas. Justifica estas palizas debido a que uno de los dos niños le mintió. Cuando visita a su hijo se dirige a él con los nombre de «mocoso» o «rata rastrera». Delante de Richard describe con gran detalle sus abusivos métodos de educación y juega con navajas afiladas durante estas discusiones. Cuando fue remitido a un cursillo de padres para mejorar su relación con Richard, distraía a otros miembros de la clase contando largos y dramáticos relatos sobre diversos hechos desviados, como, por ejemplo, partir el cuello de los gansos del parque de la ciudad. Finalmente se le invitó a abandonar estas clases.
El Sr. Marshall conoció a su mujer legal cuando ella trabajaba en un salón de masajes. Ésta intentó en varias ocasiones dejarle, pero él la seguía a todas partes y le causaba tantos problemas en los lugares donde ella se mudaba que finalmente ésta tuvo que ceder. Al mismo tiempo la hostigaba en el trabajo y la amenazaba repetidamente de promover su despido si osaba abandonarle. De hecho, precipitó que la despidieran en varias ocasiones. Por ejemplo, llamaba a su lugar de trabajo y le decía a su jefe que él era un detective privado y que la estaba investigando por desfalco, fraude o abuso de menores (todas estas acusaciones eran falsas). Poco después de que ella lo abandonara por última vez, el Sr. Marshall llamó a su trabajo y dejó un mensaje diciendo que él era un representante de la familia de adopción donde su hijo estaba viviendo, y que Richard había sido herido de muerte en un accidente de coche (información que era falsa). Finalmente, la Sra. Marshall le puso una denuncia acusándole de abuso.
El Sr. Marshall encontró a una nueva compañera en los cursillos de padres. Poco después de irse a vivir juntos empezó a abusar de ella y ésta acabó poniéndole una nueva demanda. Él continuó hostigandola, siguiendola al trabajo; llamándola por teléfono a la oficina y causándole un problema tras otro. En una ocasión, la siguió al trabajo, la arrinconó en una habitación desprovista de ventanas y empezó a hacer una demostración de «llaves de karate» contra los objetos de la estancia, amenazándola de hacer lo mismo con ella. De hecho no llegó a tocarla.
El Sr. Marshall es el mayor de seis hermanastros. No mantiene ninguna relación con su padre natural. Su padrastro había sido militar de carrera, y debido a ello toda la familia estaba sometida a continuos cambios de residencia. Niega haber maltratado a su madre durante su infancia, pero dice que su padrastro tenía un temperamento violento y en ocasiones le pegaba sin ningún motivo. Estas peleas daban lugar a cortes y hematomas. El Sr. Marshall empezó a interesarse por el karate a la edad de 14 años como forma de defenderse contra las iras de su padrastro.
Niega haber tenido problemas de conducta en el ámbito familiar o escolar durante su infancia o adolescencia. Obtuvo una media de notable en el instituto y tomó parte en varias actividades deportivas. No obstante, nunca sintió que se había ganado el reconocimiento o elogios de su padrastro. Una vez acabada su etapa en el instituto, cursó 2 años de universidad en la facultad de ciencias policiales.
El Sr. Marshall no tiene problemas con las drogas o el alcohol, y no existen indicios de que algún miembro de la familia los haya tenido. No tiene conciencia de haber estado deprimido en ningún momento de su vida, y nunca ha realizado ninguna tentativa de suicidio. Se siente inustamente tratado por los servicios de protección de menores y por el tribunal de menores. Aunque los servicios de asistencia social informan que hostiga a la madre adoptiva, al asistente social y a su propia abuela, cree que los servicios de protección de menores la han tomado con él.
Cree que las acusaciones contra él son insignificantes o infundadas y que finalmente obtendrá la custodia de su hijo. Ríe cuando se le recuerda que su hijo tiene graves problemas de visión y que nunca verá lo suficientemente bien como para conducir.
Durante la entrevista, el Sr. Marshall se muestra algo reivindicativo, intentando manipular las horas de visita por las noches o los fines de semana. Intenta humillar al asistente social del caso y a su ex-mujer, aunque no al psiquiatra. La exploración de su estado mental resulta normal en lo que se refiere a la capacidad cognoscitiva, de abstracción, concentración y de conocimientos generales, aunque se detecta una pobre capacidad de juicio.
El patrón persistente de conductas crueles y agresivas del Sr. Marshall sugieren el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad. Sin embargo, niega los antecedentes infantiles típicos de este trastorno (p.ej. absentismo escolar, peleas, drogas y problemas de conducta en la escuela) que se requieren para efectuar este diagnóstico. Como adulto, el Sr. Marshall es cruel físicamente, humilla y rebaja a otras personas, utiliza duros métodos de disciplina, miente con el propósito de perjudicar a los demás y está fascinado por las armas y la violencia. Cuando este tipo de conducta constituye la patología predominante de la personalidad y no persigue el propósito de lograr excitación sexual (como en el sadismo sexual), se efectúa el diagnóstico de trastorno pasivo-agresivo de la personalidad. Los profesionales de la salud mental raramente se encuentran con idndividuos que presenten este trastorno, excepto cuando son enviados, como en este caso, debido a procesos judiciales en los cuales se ven implicados por haber abusado del cónyuge (en la mayor parte de casos se trata de hombres) o de menores. En el ámbito forense, este trastorno no es raro, particularmente entre los individuos que han perpetrado delitos violentos contra personas.
DSM - IV - TR. Libro de casos. Robert L. Spitzer
lunes, 16 de agosto de 2010
Caso 4: John W., 45 años
La compañía para la que trabaja el señor W. contrató un servicio de consulta para que sus ejecutivos de nivel medio y alto "hablen sobre sus problemas personales"de forma regular con psicologos. Al señor W. se le aconsejó la utilización de este servicio debido a sus repetidas dificultadescon sus subordinados. Había sido acusado de ser "rudo" con sus secretarias y excesivamente exigente con los ingenieros y técnicos directamente responsables ante él. La validezde estas acusaciones fue atestiguada por el rápido cambio de personal en su departamento y por las frecuentes solicitudes de traslado entre su personal.
El señor W. era un hombre alto, fornido, musculoso pero con algo de barriga, los rasgos duros, manos gruesas y modales bruscos. Era el tercer hijo de una familia de cuatro. La mayor de los hermanos era mujer, el resto hombres. Recordaba que su madre se refería a él como un niño voluntarioso y enérgico, que lucharía por mantener un camino recto desde el principio. Vivía con su familia en un pequeño rancho de Montana hasta que fue al college a los 18 años. Su padre se esforzaba en "hacer funcionar las cosas" durante la depresión económica y murió cuando "todo comenzaba a salir adelante". El señor W. se refería a su padre como un hombre fuerte y temeroso de Dios. Dominaba en el hogar, era disciplinado "como todo el mundo" y no se mostraba ni cordial ni gentil. Hasta el final de su vida, cuando el señor W. era dolescente, su padre "llegaba bebido dos o tres veces por semana", y a menudo venía a casa y trataba de "golpear a los niños y a mamá". Aborrecía a su padre, pero reconocía que le sirvió de modelo para su propia actitud fuerte y testaruda.
La madre era una figura secundaria, cocinaba, limpiaba y ayudaba en el rancho cuando el padre le decía que lo hiciera. Ella nunca intervino en los asuntos y problemas del marido, dejándole todas las decisiones y responsabilidades a él. La hermana mayor del señor W. era igual a su madre. Ambas eran "una especie de sombra en la pared". Los tres hermanos eran muy diferentes. Ellos luchaban con "uñas y dientes" desde que eran jovenes. El señor W. se jactaba orgullosamente de que "cuando tenía 10 años podía con mi hermano y él tenía 12". Desde entonces fue el hermano dominante.
El señor W. tenía una beca para jugar al futbol americano pero fue reclutado por la armada entre el primer y el segundo año de estudio. Sirvió en Europa en la fase final de la segunda guerra mundial y recordaba sus desgarradoras experiencias con orgullo. Actualmente es un miembro activo de la organización de veteranos. Una vez de vuelta a casa, continuó su educación en el G.I. Bill of Rights, jugando al futbol durante dos temporadas y se graduó en económicas. Después de su graduación se incorporó como ayudante de producción de campo, a la empresa de petróleo en la cual sigue estando empleado. Se casó con una mujer que había "escogido" algunos meses antes y se trasladaba de una localidad a otra, adonde lo asignase la compañía.
En el trabajo, el señor W. era conocido como un "jefe duro"; era respetado por los trabajadores del campo, pero no se llevaba demasiado bien con los técnicos de alto nivel por "su insistencia en que ningún centavo fuera malgastado y que nadie eludiera su trabajo". Era un infatigable trabajador y pedía que todos estuvieran a su misma altura. Era muy crítico con otros jefes de producción que según él eran "blandos con sus hombres". El señor W, pensaba que no podía "aguantar a la gente perezosa y tramposa"; "la amabilidad y la ternura son para los trabajadores sociales"; "hay un trabajo que realizar y la gente válida ha de hacerlo como es debido". El señor W. temía a los "socialistas, que eran los que iban a arruinar el país". Tenía la misma aversión hacia la minoria "perezosa y tramposa" y los grupos raciales.
El señor W. fue asignado a la oficina central de su compañía en base a su nivel excelente de producción. Por primera vez en su vida laboral tenía un "trabajo de oficina". Su superior inmediato estaba satisfecho con la forma en que "abordaba los problemas", pero le preocupaba que alienase a los demás en la oficina por su brusquedad y franqueza. Fue después de considerables problemas dentro del departamento cuando se advirtió al señor W. , como él mismo decía, de que debía "descargar sobre alguien más aparte de en sus secretarias y sus ingenieros de pacotilla".
La personalidad y sus trastornos / Theodore Millon, George S. Everly, Jr. ; traducción de Josep Treserra i Torres ; prólogo de Manuel Valdés (1994)
El señor W. era un hombre alto, fornido, musculoso pero con algo de barriga, los rasgos duros, manos gruesas y modales bruscos. Era el tercer hijo de una familia de cuatro. La mayor de los hermanos era mujer, el resto hombres. Recordaba que su madre se refería a él como un niño voluntarioso y enérgico, que lucharía por mantener un camino recto desde el principio. Vivía con su familia en un pequeño rancho de Montana hasta que fue al college a los 18 años. Su padre se esforzaba en "hacer funcionar las cosas" durante la depresión económica y murió cuando "todo comenzaba a salir adelante". El señor W. se refería a su padre como un hombre fuerte y temeroso de Dios. Dominaba en el hogar, era disciplinado "como todo el mundo" y no se mostraba ni cordial ni gentil. Hasta el final de su vida, cuando el señor W. era dolescente, su padre "llegaba bebido dos o tres veces por semana", y a menudo venía a casa y trataba de "golpear a los niños y a mamá". Aborrecía a su padre, pero reconocía que le sirvió de modelo para su propia actitud fuerte y testaruda.
La madre era una figura secundaria, cocinaba, limpiaba y ayudaba en el rancho cuando el padre le decía que lo hiciera. Ella nunca intervino en los asuntos y problemas del marido, dejándole todas las decisiones y responsabilidades a él. La hermana mayor del señor W. era igual a su madre. Ambas eran "una especie de sombra en la pared". Los tres hermanos eran muy diferentes. Ellos luchaban con "uñas y dientes" desde que eran jovenes. El señor W. se jactaba orgullosamente de que "cuando tenía 10 años podía con mi hermano y él tenía 12". Desde entonces fue el hermano dominante.
El señor W. tenía una beca para jugar al futbol americano pero fue reclutado por la armada entre el primer y el segundo año de estudio. Sirvió en Europa en la fase final de la segunda guerra mundial y recordaba sus desgarradoras experiencias con orgullo. Actualmente es un miembro activo de la organización de veteranos. Una vez de vuelta a casa, continuó su educación en el G.I. Bill of Rights, jugando al futbol durante dos temporadas y se graduó en económicas. Después de su graduación se incorporó como ayudante de producción de campo, a la empresa de petróleo en la cual sigue estando empleado. Se casó con una mujer que había "escogido" algunos meses antes y se trasladaba de una localidad a otra, adonde lo asignase la compañía.
En el trabajo, el señor W. era conocido como un "jefe duro"; era respetado por los trabajadores del campo, pero no se llevaba demasiado bien con los técnicos de alto nivel por "su insistencia en que ningún centavo fuera malgastado y que nadie eludiera su trabajo". Era un infatigable trabajador y pedía que todos estuvieran a su misma altura. Era muy crítico con otros jefes de producción que según él eran "blandos con sus hombres". El señor W, pensaba que no podía "aguantar a la gente perezosa y tramposa"; "la amabilidad y la ternura son para los trabajadores sociales"; "hay un trabajo que realizar y la gente válida ha de hacerlo como es debido". El señor W. temía a los "socialistas, que eran los que iban a arruinar el país". Tenía la misma aversión hacia la minoria "perezosa y tramposa" y los grupos raciales.
El señor W. fue asignado a la oficina central de su compañía en base a su nivel excelente de producción. Por primera vez en su vida laboral tenía un "trabajo de oficina". Su superior inmediato estaba satisfecho con la forma en que "abordaba los problemas", pero le preocupaba que alienase a los demás en la oficina por su brusquedad y franqueza. Fue después de considerables problemas dentro del departamento cuando se advirtió al señor W. , como él mismo decía, de que debía "descargar sobre alguien más aparte de en sus secretarias y sus ingenieros de pacotilla".
La personalidad y sus trastornos / Theodore Millon, George S. Everly, Jr. ; traducción de Josep Treserra i Torres ; prólogo de Manuel Valdés (1994)
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Mi Alterego
- Keziah Mason
- Valencia, Valencia, Spain
- Soy Lic. en Psicologia y he trabajado durante 5 años en el ámbito de RRHH. Actualmente estudio un master en Psicología Clínica, Legal y Forense y me interesa todo lo que esté relacionado con ello.
“El ego permanece siendo el centro inamovible de su mundo”
