Odyssey of the Psyche

RESUMEN:

INTRODUCCIÓN:
Se presenta un caso clínico de una paciente con ideación suicida recurrente, para tratar de forma concreta los puntos básicos en la evaluación y tratamiento de este tipo de pacientes, un tipo de pacientes frecuentes en las urgencias psiquiátricas. Convendría en primer lugar diferenciar entre los siguientes términos que nos pueden llevar a confusión. En primer lugar, Suicidio se refiere a la muerte que resulta de un acto suicida; Intento suicida sería cualquier acto suicida cuyo resultado no fue la muerte y por último Ideación suicida concierne a los pensamientos, planteamientos o deseos de cometer un suicidio. El sujeto puede tener distintas formas de presentación de la Ideación suicida: sin planteamiento de acción, con un método inespecífico o indeterminado, con un método específico pero no planificado o bien, con un plan suicida que incluye elección de un método específico, un lugar determinado y toma precauciones para no ser descubierto.



Mujer de 62 años que ingresa en una Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos tras realizar un intento de autolisis.  

Historia biográfica
Se trata de una mujer de nacionalidad española, casada, con varios intentos de separación del marido y con dos hijos. Es ama de casa, ha realizado trabajos no cualificados. Obtuvo el Graduado Escolar.


Antecedentes personales médicos
Alergia a la penicilina. Fumadora de 10 cigarrillos/día. Hipoxia neonatal, desarrollo psicomotor normal. Fibromialgia. Artrosis rodillas.  


Antecedentes personales psiquiátricos
Es diagnosticada de síndrome depresivo y ansiedad hace unos 20 años. Presenta un episodio hipertímico tras su segunda separación matrimonial transitoria. En este episodio la familia refería cambios de conducta del tipo: consumo excesivo de bebidas energéticas, chateo muy frecuente y gastos económicos excesivos. Tres años más tarde sufre una metrorragia funcional e inicia tratamiento con anticonceptivos a altas dosis, con empeoramiento del cuadro clínico habitual: ánimo triste, apatía, ansiedad, miedos e ideación autolítica con primer gesto autolítico mediante ingesta medicamentosa y alcohol. Unos meses más tarde ingiere de nuevo psicofármacos con fines autolíticos. En estos intentos autolítiocos se observan rasgos anormales de personalidad en esta paciente. Cinco meses más tarde, se procede a su primer ingreso en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos. El motivo del ingreso es por presentar ideación autolítica persistente tras haber hecho una ingesta de psicofármacos. Se asocia a sintomatología de depresión endógena, crisis de ansiedad diarias, ideación autolitica, fobias de pulsión, rumiaciones obsesivas y rasgos anormales de la personalidad de tipo neurótico, según consta en la historia clínica de la paciente. Existe un deterioro de la vida cotidiana y de las relaciones interpersonales. Es diagnosticada de Distimia y Trastorno neurótico de la personalidad. Dos años más tarde, tras ruptura matrimonial, permanece unos meses con una discreta euforia, posteriormente se mantiene la mayor parte del tiempo deprimida (no disponemos de más datos clínicos al respecto). En este momento se plantea el diagnóstico de Trastorno Bipolar en la Unidad de Salud Mental por la sintomatología depresiva e hipertímica episódica presentadas hasta el momento, junto con la información que aporta la paciente, en cuanto a la posibilidad de un diagnóstico de Trastorno Bipolar en dos de sus hermanas. Durante estos años de seguimiento en la Unidad de Salud Mental acude de forma regular a las consultas con psiquiatría pero de forma irregular a las consultas con psicología hasta cesar éstas últimas por iniciativa propia, comentando que no le gustaban los consejos que le daba el psicólogo.  


Antecedentes psiquiátricos familiares
- Padre con alcoholismo y epilepsia.
- Primo hermano fallecido por suicidio mediante precipitación.
- Una hermana diagnosticada de Trastorno de personalidad.
- Otras dos hermanas sintomatología ansiosa o somatoforme y una de ellas, síndrome de colon irritable, en las que posteriormente se establece la impresión diagnóstica de Trastorno Bipolar (no disponemos de informes clínicos).  


Enfermedad actual
Realiza nuevo gesto autolítico y es ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos y posteriomente en el servicio de Medicina Interna por haber sido encontrada inconsciente en su casa, con varios blisters vacíos de antidepresivos y benzodiacepinas y con 2 botellas de alcohol (whisky y ron). En días previos había avisado de su intención de suicidarse y se encuentraron cartas de despedida en su domicilio. Se solicita interconsulta al servicio de Psiquiatría tras 6 días de ingreso y en aquel momento se constata un ánimo depresivo reactivo a separación matrimonial y pérdida de recursos económicos, sin ideas de autolisis. Se diagnostica de Trastorno Histriónico de la Personalidad y Trastorno distímico. Tres días después del ingreso hospitalario se hace revisión psiquiátrica a nivel ambulatorio, se añade tratamiento con sales de litio 600mg/día, bajo la sospecha de Trastorno Bipolar. Cinco días más tarde, es ingresada en Neurocirugía. El ingreso en este servicio hospitalario es motivado por una lesión craneal derecha penetrante autoprovocada mediante introducción de una punta de broca. Se realiza también múltiples lesiones por abrasión en mama izquierda con el mismo objeto. Se realiza una primera interconsulta al servicio de Psiquiatría 5 días tras la producción de las lesiones y se observa un ánimo deprimido, no ideación autolítica, realizando crítica del gesto autolítico. No se recomienda el ingreso en la Unidad de Psiquiatría en ese momento. Se realiza seguimiento por parte de psiquiatría durante el ingreso hospitalario y en dos días reaparecen las ideas autolíticas, con amenazas de repetir gestos autolíticos y mostrando actitudes histriónicas. Se aconseja traslado a la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica.

Exploración psicopatológica
Consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. Presenta un buen aspecto físico. Se objetiva un contacto pueril y actitud manipulativa durante la entrevista. Refiere apatía y tendencia al llanto, así como astenia. Presenta un estado de ánimo distímico con labilidad afectiva, ideas de minusvalía personal y desesperanza. Existen rumiaciones obsesivas e insomnio crónico. Verbaliza ideas de muerte pero sin planes autolíticos concretos. Se objetivan rasgos de personalidad de tipo neurótico (inseguridad, baja autoestima, dependencia..). No presenta ideación delirante ni alteraciones perceptivas. No refiere síntomas psicóticos de primer rango. No se observan trastornos del movimiento. Juicio de realidad conservado.  

Evolución en el ámbito hospitalario
Permanece ingresada durante diez días en la Unidad de Psiquiatría. En los días iniciales, refiere tristeza, aunque objetivamente durante la entrevista no lo aparenta, incluso llega a reírse, e impresiona de estado de ánimo distímico con buena reactividad afectiva. Presenta rumiaciones obsesivas entorno a los problemas de relación con su marido, que reconoce como desencandenante de su situación clínica psiquiátrica, demuestra su necesidad de permanencia a su lado, de miedo a la soledad, de necesidad de aprobación por parte de su marido y de ayuda de otros para la toma de decisiones. Mantiene una actitud pueril y manipulativa la mayor parte del tiempo de estancia hospitalaria, en ocasiones con el fin de evitar la asunción de responsabilidades domésticas y obtener la reconciliación con su marido. En los grupos terapéuticos tiende al egocentrismo en la producción verbal, a centralizar la sesión grupal con quejas somáticas inespecíficas y nada consistentes, mostrando una actitud infantiloide. Realiza continuamente preguntas sobre su tratamiento, insiste en la imposibilidad de poder dormir o reducir su ansiedad con ningún tipo de medicación, terminando en llanto en alguna de estas conversaciones entorno a este tema. Reiterativa con este tema, muy demandante, en ocasiones exigente y controladora. En cuanto a las ideas de muerte, sin planes autolíticos concretos ni estructurados, van desapareciendo progresivamente, realizando una crítica completo del gesto autolítico realizado y verbalizando planes de futuro positivos.


Juicio diagnóstico y tratamiento
En base a la clínica que presenta la paciente, los rasgos de personalidad que destacan y el test de personalidad realizado, se mantiene el diagnóstico de Trastorno distímico y se añade el Trastorno mixto de la personalidad (cluster B y C).  


Evolución en el ámbito ambulatorio
La paciente permanece estable tras el alta hospitalaria con el mismo tratamiento farmacológico, excepto las sales de litio que se retiran por un hipotiroidismo yatrógeno. Pasado más de un año la paciente procede a la separación de su marido de forma definitiva. En la consulta de un mes más tarde se encuentra bien de ánimo, tranquila, viviendo sola, saliendo con sus amigas, sin problemas de sueño, disfrutando de sus actividades de ocio, de las relaciones sociales y familiares con sus hijos. Dice no haber tenido ideas de muerte ni de autolisis de forma reciente.

DISCUSIÓN: Se ha comentado un cuadro clínico que inició en sus primeros años con clínica claramente depresiva y posteriormente hipertímica ocasionalmente. Los episodios hipertímicos no requirieron ingreso hospitalario, no se llegaron a constatar por parte de un terapeuta, por lo que no tenemos suficientes datos ni personales ni familiares que apoyen un diagnóstico con certeza de Trastorno Bipolar, por lo que se mantiene el de Trastorno distímico por cumplir criterios diagnósticos. En cuanto a los rasgos de personalidad, destacando únicamente en el Inventario Clínico Multiaxial de Millon III el trastorno dependiente de personalidad, se objetivan durante los ingresos hospitalarios rasgos de personalidad de tipo histriónico y obsesivo. Nuestra paciente realiza numerosos intentos de autolisis y algunos de ellos de relevante gravedad (alta letalidad), como fue el último intento de autolisis con la introducción de una punta de broca en el cráneo. Hay que tener en cuenta el verdadero significado e intencionalidad de cada intento de autolisis aun con una alta letalidad de éste, así como el resto de factores como preaviso del intento de autolisis, la planificación previa, el carácter impulsivo del intento de autolisis, etc. Es importante, como vemos en nuestra paciente, la existencia o no de un acontecimiento vital estresante como desencadenante de la ideación autolítica, que habitualmente son los conflictos de pareja, y el consecuente cambio de las circunstancias en el entorno familiar tras cada intento de suicidio. Hay que destacar el antecedente previo de suicidio en un familiar, como posible método de afrontamiento de situaciones difíciles aprendido en el medio familiar y a nivel personal para solucionar sus conflictos conyugales. A nivel terapéutico, se intentó hacer hincapié en identificar y modificar las estrategias habituales de la paciente para el afrontamiento de situaciones difíciles, potenciar su autoestima, reestructurar ideas distorsionadas y enseñar cómo controlar la impulsividad y ansiedad.

MANEJO ANTE PACIENTE CON IDEACIÓN SUICIDA: A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO 11º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis 2010 www.interpsiquis.com - Febrero-Marzo 2010 Descarga de archivo completo: http://www.psiquiatria.tv/bibliopsiquis/bitstream/10401/1004/4/21cof1145523.pdf